一(yī)、耐多藥肺結核臨床路徑标準住院流程

(一(yī))适用對象。

第一(yī)診斷爲耐多藥肺結核（ICD-10：A15.0、A15.1）。

（二）診斷依據。

根據《中(zhōng)國結核病防治規劃實施工(gōng)作指南(nán)(2008年版)》，《世界衛生(shēng)組織耐藥結核病規劃管理指南(nán)（2008年緊急修訂版）》等。

1.臨床症狀：可出現發熱（多爲低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分(fēn)患者可無臨床症狀。

2.體(tǐ)征：可出現呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體(tǐ)征。

3.影像學檢查：顯示活動性肺結核病變特征。

4.痰液檢查：藥物(wù)敏感試驗或分(fēn)子生(shēng)物(wù)學等檢查證實，至少對異煙肼和利福平耐藥。

（三）治療方案的選擇。

根據《中(zhōng)國結核病防治規劃實施工(gōng)作指南(nán)(2008年版)》，《臨床診療指南(nán)•結核病分(fēn)冊》，《耐藥結核病化學治療指南(nán)（2010年版）》等。

1.藥物(wù)治療：

（1）根據以下(xià)原則選擇治療方案：

①充分(fēn)考慮患者既往用藥史以及當地耐藥結核病流行狀況；

②應當至少包括4種有效或幾乎确定有效的藥物(wù)，其中(zhōng)包括1種氟喹諾酮類藥物(wù)，1種注射劑；

③根據體(tǐ)重确定藥物(wù)的劑量；

④每天服用抗結核藥物(wù)；

⑤注射劑至少使用6個月，或痰菌陰轉後至少4月；

⑥治療療程應爲痰培養陰轉後至少18個月。

（2）推薦治療方案：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案（Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那黴素，Cm：卷曲黴素，Pto:丙硫異煙胺，PAS：對氨基水楊酸，Cs:環絲氨酸）。

注射期使用 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案6個月，非注射期使用Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案18個月（括号内爲可替代藥品）。

（3）療程一(yī)般24個月。對于病情嚴重或存在影響預後的合并症的患者，可适當延長療程。

（4）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發生(shēng)藥物(wù)不良反應等）可以在上述方案基礎上調整藥物(wù)劑量或藥物(wù)。

2.根據患者存在的并發症或合并症進行對症治療。

（四）标準住院日爲42-56天。

（五）進入路徑标準。

1.第一(yī)診斷必須符合ICD-10：A15.0、A15.1耐多藥肺結核疾病編碼。

2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一(yī)診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）住院期間檢查項目。

1.必需的檢查項目：

（1）血常規、尿常規；

（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；

（3）肝腎功能、電解質、血糖、血沉（或C反應蛋白(bái)）、血尿酸；

（4）痰抗酸杆菌塗片及鏡檢，痰分(fēn)枝杆菌培養；

（5）促甲狀腺激素；

（6）心電圖、胸片。

2.根據患者病情可選擇檢查項目：

（1）聽(tīng)力、視力、視野檢測，腹部超聲檢查；

（2）抗結核藥物(wù)敏感試驗（懷疑耐藥譜發生(shēng)改變）；

（3）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結核或腫瘤患者）；

（4）胸部CT檢查（需與其他疾病鑒别診斷或胸片顯示不良者）；

（5）胸部超聲（胸水、心包積液患者）；

（6）尿妊娠試驗（育齡期婦女）；

（7）細胞免疫功能檢查（懷疑免疫異常患者）；

（8）痰查癌細胞，血液腫瘤标志(zhì)物(wù)（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。

（七）出院标準。

1.臨床症狀好轉。

2.患者可耐受制定的抗結核治療方案。

（八）變異及原因分(fēn)析。

1.出現嚴重的藥物(wù)不良反應。

2.治療過程中(zhōng)出現嚴重合并症或并發症，如肺外(wài)結核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進一(yī)步診療，或需轉入其他路徑。

3.原有病情明顯加重，導緻住院時間延長。

4.需要手術治療。